UDOSTĘPNIJ ARTYKUŁ Z GRAFIKĄ:

Badania przeprowadzone 30 kwietnia 2021 roku wykazały następujące wyniki:

Ponadto w badaniach ujawniono, że morfologia krwi, czynność nerek i międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) były prawidłowe. Testy funkcji wątroby (LFT) ostatnio sprawdzane 4 lata wcześniej były prawidłowe. Pacjent zaprzeczył używaniu paracetamolu i zgłosił minimalne spożycie alkoholu. USG i CT klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy oraz MRI trzustki wykonane w celu wykluczenia nowotworu nie wykazały istotnych zmian.

Jego żółtaczka zniknęła, a LFT poprawiły się: bilirubina spadła 25 czerwca 2021 roku do 69 μmol/L, a ALT do 332 U/L. Pacjent otrzymał swoją drugą dawkę szczepionki Moderna 6 lipca 2021 roku (pomimo zgłoszenia żółtaczki do ośrodka szczepień), a żółtaczka powróciła kilka dni później. Badania krwi 20 lipca 2021 roku wykazały, że bilirubina wynosi 355 μmol/L, ALT 1,084 U/L i podwyższony czas protrombinowy (PT) o 18,4 sekundy. Po biopsji wątroby w dniu 21 lipca 2021 roku rozpoczęto leczenie prednizolonem 40 mg/dobę i przekazano go do naszej służby.

Podczas badania pacjent był czujny, miał głęboką żółtaczkę, hepatomegalię, ale bez wodobrzusza. Powtórne USG jamy brzusznej wykazało łagodne stłuszczenie wątroby, drożny przepływ żył wrotnych i wątrobowych, bez wodobrzusza. Przegląd biopsji wątroby wykazał ostre aktywne zapalenie wątroby: rozległe obszary martwicy mostkowej, wyraźne zapalenie wątroby, zapalenie limfoplazmatyczne, w tym eozynofile, hepatocyty z balonikami, wielojądrowe komórki olbrzymie i emperypolezę (ryc. 1). Wystąpiło minimalne zwłóknienie, stopień Ishaka 1. Obraz histologiczny uszkodzenia był zgodny z ostrym zapaleniem wątroby, z cechami autoimmunologicznego zapalenia wątroby lub możliwego polekowego uszkodzenia wątroby (DILI), wywołującego autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Ryc. 1 Ustalenia histologiczne i biochemiczne.

Wycinek biopsji wątroby barwiony H&E wskazuje na ostre zapalenie wątroby.(A) Hepatocyty miąższowe są ułożone w formy rozetowe (zaznaczone strzałkami) z cholestazą.(B) BN z utraty hepatocytów, niektóre przez apoptozę (strzałka).(C) Wykres przedstawiający trend stężenia bilirubiny i ALT po 1 i 2 dawce szczepionki Moderna z odpowiedzią na prednizolon.ALT, aminotransferaza alaninowa;BN, martwica pomostowa.

Kontynuowano stosowanie prednizolonu w dawce 40 mg/dobę i poprawę LFT (ryc. 1). Po wypisaniu ze szpitala pacjentowi zalecono dalsze leczenie prednizolonem, ze wskazaniem kontynuowania obserwacji, w trakcie której wyniki badań krwi nadal się poprawiały, a PT unormalizowało się w przeciągu 2 tygodni.

Dyskusja:

Omawiany przypadek ilustruje zapalenie wątroby o podłożu immunologicznym, wtórne do szczepionki Moderna, które po nieumyślnej ponownej ekspozycji doprowadziło do pogorszenia uszkodzenia wątroby z zaburzoną funkcją syntetyczną. Do zdarzenia doszło u zdrowego mężczyzny, bez innych problemów zdrowotnych. Początek żółtaczki związanej ze szczepionką mRNA był niezwykle szybki. Zostało to również zilustrowane w innych przypadkach, w których objawy rozwijały się przez medianę 7 dni (zakres 4-35). Opóźnienie jest zwykle dłuższe w innych przyczynach DILI, ale może się różnić w zależności od rodzaju urazu.

Stwierdzono, że ścieżka szczepionki mRNA wyzwala prozapalne cytokiny, w tym interferon, i zilustrowano reaktywność krzyżową między przeciwciałami przeciwko białku wypustek a własnymi antygenami.9, 10

W przypadku szczepionek SARS-2-COV mRNA zgłoszono siedem przypadków podejrzenia zapalenia wątroby o podłożu immunologicznym (3 w przypadku Pfizera i 4 w przypadku Moderna).^{1, 2, 3, 4, 5, 6, 7} Histologię wątroby oceniano w każdym przypadku, zaś wyniki były podobne do naszych, wskazując na ostre zapalenie wątroby z zapaleniem międzypowierzchniowym, naciekiem limfoplazmatycznym i brakiem zwłóknienia. Ujawnione eozynofile jako część nacieku, co można zauważyć w DILI, były obecne w trzech przypadkach. Wszystkich siedmiu pacjentów dobrze zareagowało na steroidy (n = 5 prednizolonu, n = 1 budezonid i n = 1 metyloprednizolon). W trzech przypadkach stwierdzono cechy sugerujące przypadkowe autoimmunologiczne zapalenie wątroby: 35-letnia kobieta w trzecim trymestrze ciąży z dodatnim dwuniciowym DNA, 80-letnia kobieta z chorobami autoimmunologicznymi w wywiadzie i 41-letnia pani z silnie dodatnim panelem autoprzeciwciał po obu dawkach szczepienia. W pozostałych czterech przypadkach stwierdzono podwyższony poziom IgG z co najmniej jednym dodatnim przeciwciałem odnotowano w trzech przypadkach.^{4, 5, 6, 7}

Omawiany przypadek potwierdził zapalenie wątroby o podłożu immunologicznym wtórne do szczepionki Moderna, które po nieumyślnej ponownej ekspozycji doprowadziło do ostrego ciężkiego zapalenia wątroby. Korzystne wydaje się leczenie kortykosteroidami. Pragniemy podkreślić, że reakcje immunologiczne związane ze szczepionkami SARS-CoV-2 mRNA są bardzo rzadkie, a podczas pandemii COVID program szczepień nadal ma kluczowe znaczenie. Zgłaszamy ten przypadek, aby zachęcić do czujności na reakcje wywołane lekami i podnieść świadomość ośrodków szczepień w celu włączenia go do swoich rutynowych kontroli przed podaniem drugiej dawki. Długoterminowa obserwacja zidentyfikowanych osób będzie kluczowa w określeniu rokowania tego immunologicznego uszkodzenia wątroby.

Wsparcie finansowe:

Autorzy nie otrzymali wsparcia finansowego na wykonanie tego rękopisu.

Wkład autorów:

DG i AAJ skonceptualizowały pracę. GT napisała wstępny projekt, a wszyscy autorzy przyczynili się do powstania ostatecznego manuskryptu i zatwierdzili go.

Konflikt interesów:

Autorzy nie zgłaszają konfliktów interesów, które dotyczą tej pracy. Więcej informacji można znaleźć w załączonych formularzach informacyjnych ICMJE. dane uzupełniające Poniżej znajdują się dane uzupełniające do tego artykułu:

Bibliografia:

1. Bril F., Al Diffalha S., Dean M., Fettig D.M. et al.: Autoimmune hepatitis developing after coronavirus disease 2019 (COVID-19) vaccine: causality or casualty?. J Hepatol. 2021; 75: 222-224.
2. Rocco A., Sgamato C., Compare D., Nardone G. et al.: Autoimmune hepatitis following SARS-CoV-2 vaccine: may not be a casualty. J Hepatol. 2021; 75: 728-729.
3. Londono M.C., Gratacos-Gines J., Saez-Penataro J.: Another case of autoimmune hepatitis after SARS-CoV-2 vaccination. Still casualty? J Hepatol. 2021; https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.06.004
4. Ghielmetti M., Schaufelberger H.D., Mieli-Vergani G., Cerny A. et al.: Acute autoimmune-like hepatitis with atypical anti-mitochondrial antibody after mRNA COVID-19 vaccination: a novel clinical entity? J Autoimmun. 2021; 123: 102706
5. McShane C., Kiat C., Rigby J., Crosbie O. et al: The mRNA COVID-19 vaccine - a rare trigger of Autoimmune Hepatitis? J Hepatol. 2021; (S0168-8278(21)01896-1)
6. Tan C.K., Wong Y.J., Wang L.M., Ang T.L. et al.: Autoimmune hepatitis following COVID-19 Vaccination: true causality or mere association? J Hepatol. 2021; 18 (S0168-8278(21)00424-4)
7. Lodato F., Larocca A., D’Errico A. et al.: An unusual case of cholestatic hepatitis after m-RNABNT162b2 (Comirnaty) SARS-CoV-2 vaccine: coincidence, autoimmunity or drug related liver injury? J Hepatol. 2021; https://doi.org/10.1016/j.jhep.2021.07.005
8. Grønbaek L., Otete H., Ban L., Crooks C. et al.: Incidence, prevalence and mortality of autoimmune hepatitis in England 1997-2015. A population-based cohort study. Liver Int. 2020; 40: 1634-1644
9. Vojdani A., Kharrazian D.: Potential antigenic cross-reactivity between SARS-CoV-2 and human tissue with a possible link to an increase in autoimmune diseases. Clin Immunol. 2020; 217: 108480

10. Teijaro J.R., Farber D.L., COVID-19 vaccines: modes of immune activation and future challenges. Nat Rev Immunol. 2021; 21: 195-197

Opracował: Marek Skowroński