UDOSTĘPNIJ ARTYKUŁ Z GRAFIKĄ:

Prezentacja przypadku

Przedstawiamy przypadek zamknięcia tętnicy wątrobowej po podaniu pierwszej dawki szczepionki ChAdOx1nCov-19. Pacjentk był pracownikiem służby zdrowia, miał 34 lata. Wywiad lekarski w przeszłości był bez zmian, nie stosował heparyny. W ciągu kilku dni po szczepieniu zgłaszał bóle, nudności i zawroty głowy oraz bóle brzucha. Jego stan ogólny i wyniki badań laboratoryjnych szybko się pogorszyły na skutek zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych i ciężkiej koagulopatii. W badaniu klinicznym stwierdzono ostrą niewydolność wątroby. Podawano mu preparaty krwiopochodne, prednizolon w pulsach oraz antybiotyki o szerokim zakresie działania, nie uzyskując jednak żadnych korzyści. Zmarł w szóstej dobie.

34-letni zdrowy mężczyzna w połowie maja 2021 roku zgłosił się do miejscowego szpitala z powodu opornego na leczenie bólu głowy i bólu mięśni dzień po otrzymaniu pierwszej dawki ChAdOx1nCov-19. W ciągu następnych kilku dni zgłaszał ból brzucha z nudnościami i zawrotami głowy. Ból brzucha nie ustępował po podaniu pantoprazolu i acetaminofenu.

Wywiad chorobowy i rodzinny w przeszłości był bez zmian. Jako pracownik służby zdrowia regularnie wykonywał badania w kierunku wirusowego zapalenia wątroby, takie jak wirusowe zapalenie wątroby typu C, które były ujemne. W wywiadzie nie stwierdzono również regularnego przyjmowania leków lub leków ziołowych, picia alkoholu ani używania opium. Przed szczepieniem wykonano badanie w kierunku COVID -19 metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR), które dało wynik ujemny.

Był hospitalizowany w miejscowym ośrodku zdrowia (w czwartej dobie po szczepieniu), ale z powodu pogarszającego się stanu zdrowia został przeniesiony do naszego ośrodka jako ośrodka trzeciorzędowego i ośrodka transplantacji wątroby.

Przy przyjęciu (piąta doba po szczepieniu) ciśnienie tętnicze wynosiło 110/70 mmHg, częstość akcji serca 110 uderzeń na sekundę, częstość oddechów 30 na minutę, temperatura 37°C, a Spo2 94%.

W badaniu fizykalnym stwierdzono umiarkowany lub silny ból brzucha przy palpacji, zażółcenie twardówki i wybroczyny. Ocena laboratoryjna przeprowadzona w piątym dniu po szczepieniu w naszym ośrodku wykazała wzrost AST, ALT, bilirubiny, D-dimerów oraz podwyższony poziom PT/INR.

Wynik badania wymazu z nosogardła w kierunku SARS-CoV-2 metodą reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkryptazą (PCR) był negatywny. U pacjenta wykonano badania laboratoryjne w kierunku serologii innych wirusowych zapaleń wątroby, takich jak wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, CMV, EBV, a także markerów autoimmunologicznego zapalenia wątroby oraz poziomu ceruloplazminy, które dały wynik ujemny.

Pełna morfologia krwi (CBC) z różnicą wykazała znaczne podwyższenie poziomu WBC przy niskim poziomie płytek krwi, ponadto czas protrombinowy (PT) i czas częściowej trombiny (PTT), a także podwyższone poziomy białka C-reaktywnego i D-dimerów.

W związku z podejrzeniem zdarzenia zakrzepowo-zatorowego wykonano u niego badanie ultrasonograficzne metodą kolorowego Dopplera, które uwidoczniło masywny zator w żyle wrotnej do śledziony z zablokowaniem tętnicy wątrobowej przez skrzeplinę. Ze względu na jego stan zespół medyczny podjął decyzję o przyjęciu go na oddział intensywnej terapii (OIT) w tym samym dniu, w którym został hospitalizowany w naszym ośrodku.

W trakcie hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii obserwowaliśmy pogorszenie stanu ogólnego, odnotowano krwotok z przewodu pokarmowego, liczba płytek krwi pozostawała niska, a stężenie bilirubiny wykazywało tendencję wzrostową. Ponadto znacznie wzrosło stężenie D-dimerów i białka C-reaktywnego. W związku z rozpoznaniem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) chory otrzymał kilkakrotnie koncentrat krwinek czerwonych, płytki krwi i krew pełną oraz był leczony antybiotykami o szerokim spektrum działania, prednizolonem w dawce 1g/kg i dożylnymi immunoglobulinami (IVIG) w dawce 1g/kg. Jego stan gwałtownie się pogarszał, aż w końcu chory zmarł. Sekcja zwłok wykazała rozległy zawał wątroby.

Wnioski

Zakrzepica po szczepieniu jest bardzo rzadka, ale może wystąpić w głównych tętnicach ze skutkiem śmiertelnym. Zdarzenie to może klinicznie naśladować zakrzepicę autoimmunologiczną.

Opisano przypadek ciężkiej zakrzepowo-zatorowej choroby tętnic wątrobowych, objawiającej się ostrą niewydolnością wątroby połączoną z małopłytkowością, która wystąpiła kilka dni po pierwszym szczepieniu przeciwko ChAdOx1 nCov-19 szczepionką Covid-19.

Według wcześniejszych badań nietypowa małopłytkowość i zdarzenia zakrzepowo-zatorowe rozwijają się około 1-2 tygodni po szczepieniu przeciwko SARS-CoV-2 szczepionką ChAdOx1 nCov-19, głównie u kobiet [6,7]. Mimo że prezentowany przypadek dotyczył młodego mężczyzny, u którego incydent zakrzepowo-zatorowy rozpoczął się agresywnie w ciągu kilku dni po szczepieniu - klinicznie wygląda jak ciężka małopłytkowość indukowana heparyną (HIT). Stan ten jest definiowany jako zaburzenie prozakrzepowe zapoczątkowane przez przeciwciała aktywujące płytki krwi, które tworzą kompleksy między kationowym PF4 a anionową heparyną. W przeciwieństwie do typowego obrazu HIT, pacjenci z zakrzepicą poszczepienną nie byli leczeni heparyną, co można określić jako immunologiczną małopłytkowość zakrzepową indukowaną szczepionką (vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT), znaną również jako prozakrzepowa małopłytkowość immunologiczna indukowana szczepionką (vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia, VIPIT) [8].

Ponadto stwierdzono, że inne materiały lub leki niż heparyna, w tym niektóre leki polianionowe, mogą powodować zaburzenia zakrzepowe, które klinicznie i serologicznie są podobne do HIT. Co więcej, to samo zdarzenie może wystąpić bez wcześniejszej ekspozycji na jakikolwiek lek polianionowy, co zaobserwowano zarówno po infekcjach wirusowych, jak i bakteryjnych. Ponadto prawie wszystkie zdrowe osoby dorosłe mają rezerwuar komórek B swoistych dla kompleksów PF4-heparyna; produkcja przeciwciał "heparin-induced thrombocytopenia-like" przez te komórki B jest kontrolowana przez mechanizmy immunoregulacyjne [9].

Mechanizm tromboembolizmu wywołanego przez szczepionkę nie został dobrze wyjaśniony. Cechy choroby zakrzepowo-zatorowej poszczepiennej wskazują, że jej mechanizm może być taki sam jak autoimmunologicznego HIT. W tej kategorii pacjentów zawsze obserwowano mniejszą wrażliwość na hamowanie heparyną w dużych dawkach. Postuluje się, że szczepionka może indukować odpowiedź immunologiczną powodującą zaburzenia trombocytopenii. W związku z tym przeciwciała aktywujące płytki krwi powstają przy braku ekspozycji na heparynę. W autoimmunologicznym HIT endogenny polianion wyzwala powstawanie przeciwciał PF4. Z tego względu może on być brany pod uwagę jako czynnik etiologiczny zakrzepicy po szczepieniu. U pacjentów z tym schorzeniem, w porównaniu z klasycznym HIT, występuje ciężka małopłytkowość, zwiększona częstość rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i nietypowe zdarzenia zakrzepowe [10,11]. W serii przypadków Shults N. i wsp. wykazali, że w surowicy pacjentów z autoimmunologiczną małopłytkowością indukowaną heparyną można wykryć kompleksy immunologiczne porównywalne z tymi obserwowanymi w surowicy tych chorych [10]. Wykazano również, że prawie wszyscy pacjenci z zespołem małopłytkowości indukowanej szczepionką mają przeciwciała przeciwko PF4 bez wcześniejszej ekspozycji na heparynę. W surowicy tych pacjentów można wykryć aktywowane płytki krwi [10,11]. Na podstawie przebiegu klinicznego tego pacjenta można wnioskować, że po szczepieniu ChAdOx1 nCoV-19 wystąpiła reakcja autoimmunologiczna przypominająca HIT, która wywołała masywne wykrzepianie naczyniowe. Chociaż w tym przypadku nie ocenialiśmy poziomu PF4.

We wcześniejszych doniesieniach opisywano zakrzepicę w tętnicach mózgowych oraz w żyłach brzusznych jako nietypową postać choroby [7,10,12]. W naszym przypadku doszło do zamknięcia tętnicy wątrobowej, co spowodowało masywny zawał wątroby i ostatecznie ostrą niewydolność wątroby. Naszym zdaniem, biorąc pod uwagę przebieg kliniczny pacjenta, do zamknięcia tętnicy wątrobowej doszło przed wystąpieniem objawów DIC i niezależnie od nich pod koniec życia.

Rola szczepionek, w których zastosowano białko spike, w wątrobie biorców nie jest jasna. Ponadto udokumentowano, że adenowirusy mogą wiązać się z płytkami krwi i ostatecznie aktywować je. Mechanizm ten, ze względu na brak wystarczającej liczby kopii wirusów, może nie działać w przypadku małopłytkowości poszczepiennej [13]. Ponadto rolę w tym sposobie może odgrywać skurcz pomiędzy białkiem spike wirusa a białkiem ACE w komórce gospodarza, ponieważ białko spike wirusa wiąże się z ACE2 w celu uzyskania wejścia do komórki [14]. Również inne białka, takie jak transbłonowa proteaza serynowa 2 (TMPRSS2) i enzym rozszczepiający sparowane aminokwasy zasadowe (FURIN), są ważne dla zakażenia [15].

Wcześniejsze badania wykazały słabą odpowiedź na standardowe leczenie zakrzepicy, ale wczesne leczenie dożylną globuliną immunologiczną (IVIG) może zapewnić dobre wyniki w zapobieganiu spontanicznej małopłytkowości indukowanej heparyną ( [16]).

Wyniki naszych badań mają pewne implikacje kliniczne, ponieważ VITT jest zjawiskiem mało poznanym, które zwykle dotyczy młodych, zdrowych osób (u których wystąpienie ciężkiego przebiegu infekcji Sars Cov-2 jest mało prawdopodobne - przyp.red.) i wymaga szerszego rozważenia. Lekarz musi być świadomy występowania zakrzepicy żylnej lub tętniczej w różnych częściach ciała, takich jak brzuch czy mózg po szczepionce ChAdOx1 nCov-19 (który z lekarzy kwalifikujących do "szczepienia" informuje pacjenta o tym ryzyku??? - przyp.red.), a także regularnie zlecać badania czynnościowe płytek krwi, w tym przeciwciał PF4-polianion, u pacjentów, u których występują nieoczekiwane objawy po szczepieniu. Ważne jest szybkie rozpoznanie tego rzadkiego zespołu [5,17]. (jak pokazuje powyższy przykład leczenie obarczone jest wysokim ryzykiem niepowodzenia - przyp.red.).

Opracowała: lek. Ewelina Gierszewska